Il sottoscritto ...

Tipo richiedente

Legale rappresentante

Dati identificativi del richiedente

Denominazione

Nome cognome/ragione sociale

P.IVA/Cod.Fisc.

Comune

CAP

Via

Civico

E-mail

compilare almeno un campo tra e-mail e PEC

Tel./Cellulare

Persona di riferimento

PEC

compilare almeno un campo tra e-mail e PEC

Dati Identificativi della fornitura

Tipologia di utilizzo e quantità utenze

Volumetria riscaldata

Numero di unità (indicarne almeno una)

Metri cubi (m³)

Residenziale

Terziario

Industriale

Tipologia di fornitura

Indirizzo fattura

Denominazione

Nome cognome/ragione sociale

Comune

CAP

Via

Civico

costituito da 6 caratteri alfanumerici

CUP

costituito da caratteri alfanumerici

CIG

costituito da 10 caratteri alfanumerici

Indirizzo dell'immobile da allacciare

Comune

CAP

Via

Inserire il nome della via

Civico

Indicare un solo numero civico (es. 12 o 14/A)

Ubicazione vano sottostazione d'utenza

apparato composto da scambiatore di calore e/o gruppo frigorifero, contatore di energia termica e strumenti di controllo e regolazione, che costituisce l’interfaccia tra la rete e l’impianto dell’utente

Dati catastali dell'immobile da allacciare

Comune catastale

Foglio

Particella

Tipo particella

Subalterno

se presente

Potenza di allacciamento

Allacciamento richiesto (kW)

indicare prima l'indirizzo dell'immobile da allacciare

Tempi di esecuzione

Il Richiedente, sin d'ora, richiede che l'eventuale allacciamento avvenga non prima del e/o entro il

* In ogni caso Alperia Smart Services si riserva di comunicare al Cliente, all'atto dell'accettazione della presente Richiesta, una diversa data rispetto a quella indicata.

Attività opzionali/accessorie

Unitamente alla presente richiesta di preventivazione dell’allacciamento alla rete di telecalore, si richiede ad ALPERIA SMART SERVICES un preventivo in relazione alle seguenti attività opzionali/prestazioni accessorie: Unitamente alla presente richiesta di preventivazione dell’allacciamento alla rete di telecalore, si richiede a Teleriscaldamento Silandro un preventivo in relazione alle seguenti attività opzionali/prestazioni accessorie:

Si allega inoltre:

Copia carta d'identità del richiedente (va consegnata assieme al modulo firmato)

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